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Persönliche Daten

Geburtsdatum:

Erklärung zur Organ- und Gewebespende

Für den Fall, dass nach meinem Tod eine Spende von Organen/Geweben zur Transplantation in Frage kommt, erkläre ich hiermit

<strong>JA</strong>, ich gestatte, dass nach der ärztlichen Feststellung meines Todes meinem Körper Organe und Gewebe entnommen werden.<div class='tooltip-wrapper' data-toggle='tooltip' data-html='true' title='Transplantierbare Organe: Niere, Leber, Herz, Lunge, Bauchspeicheldrüse, Dünndarm. Transplantierbare Gewebe: Augenhornhaut, Herzklappe, Blutgefäße, Hautgewebe, Knochen, Weichteilgewebe, Inselzellen.'>i</div><strong>JA</strong>, ich gestatte dies, <strong>mit Ausnahme</strong> folgender Organe/Gewebe:<div class='tooltip-wrapper' data-toggle='tooltip' data-html='true' title='Transplantierbare Organe: Niere, Leber, Herz, Lunge, Bauchspeicheldrüse, Dünndarm. Transplantierbare Gewebe: Augenhornhaut, Herzklappe, Blutgefäße, Hautgewebe, Knochen, Weichteilgewebe, Inselzellen.'>i</div><strong>JA</strong>, ich gestatte dies, jedoch <strong>nur für</strong> folgende Organe/Gewebe:<div class='tooltip-wrapper' data-toggle='tooltip' data-html='true' title='Transplantierbare Organe: Niere, Leber, Herz, Lunge, Bauchspeicheldrüse, Dünndarm. Transplantierbare Gewebe: Augenhornhaut, Herzklappe, Blutgefäße, Hautgewebe, Knochen, Weichteilgewebe, Inselzellen.'>i</div><strong>NEIN</strong>, ich widerspreche einer Entnahme von Organen oder Geweben.<div class='tooltip-wrapper' data-toggle='tooltip' data-html='true' title='Wenn Sie die Entnahme von Organen und Geweben ablehnen, kreuzen Sie hier an.'>i</div>Über JA oder NEIN <strong>soll dann folgende Person</strong> entscheiden:<div class='tooltip-wrapper' data-toggle='tooltip' data-html='true' title='Hier übertragen Sie die Entscheidung über die Entnahme von Organen und Geweben auf eine andere Person, deren Namen und Kontaktdaten Sie hier angeben. Bitte informieren Sie diese Person hierüber.'>i</div>

Bitte tragen Sie die Ausnahmen ein:

Transplantierbare Organe: Niere, Leber, Herz, Lunge, Bauchspeicheldrüse, Dünndarm. Transplantierbare Gewebe: Augenhornhaut, Herzklappe, Blutgefäße, Hautgewebe, Knochen, Weichteilgewebe, Inselzellen.

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Bitte bennen Sie die Organe:

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Kontaktdaten der Ansprechperson:

Hier übertragen Sie die Entscheidung über die Entnahme von Organen und Geweben auf eine andere Person, deren Namen und Kontaktdaten Sie hier angeben. Bitte informieren Sie diese Person hierüber.

Platz für Anmerkungen/Besondere Hinweise

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Hinweis:Bitte beachten Sie, dass Ihr Ausweis an keiner offiziellen Stelle registriert oder hinterlegt wird. Aus diesem Grund sollten Sie ihn immer bei sich tragen und Familienangehörige oder Vertrauenspersonen über Ihre Entscheidung informieren.